Patientjournal – Innehåll i en patientjournal

En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av en patient. De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå.

En patientjournal får innehålla uppgifter som behövs för

  • att fullgöra skyldigheten att föra patientjournal och upprätta annan dokumentation som behövs i och för vården av patienten, eller
  • administration som rör patienten och som syftar till att ge vård i enskilda fall eller som annars motiveras av vård i enskilda fall.

Det finns grundläggande bestämmelser i patientdatalagen för vilka uppgifter som en patientjournal alltid ska innehålla, förutsatt att uppgifterna finns tillgängliga. I andra författningar finns kompletterande regler om patientjournalens innehåll, till exempel i Socialstyrelsens föreskrifter.

Enligt de grundläggande bestämmelserna ska patientjournalen innehålla

  • uppgifter om patientens identitet
  • väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården
  • uppgifter om diagnos och anledning till mer framstående åtgärder
  • väsentliga uppgifter om genomförda och planerade åtgärder
  • uppgifter om informationen som lämnats till patienten, hens vårdnadshavare och övriga närstående
  • uppgifter om ställningstaganden som gjorts om val av behandlingsalternativ och möjligheten till ny medicinsk bedömning
  • uppgifter om att patienten valt att avstå från vård eller behandling
  • uppgifter om vem som har gjort en viss anteckning och när anteckningen gjordes.

Skriv in en journalanteckning så snart som möjligt

Uppgifter som ska antecknas i en patientjournal ska föras in så snart som möjligt.

En journalanteckning ska signeras av den som ansvarar för uppgiften om det inte finns några synnerliga hinder.

Socialtjänstuppgifter i en patientjournal

I integrerade verksamheter för personer med behov av vård och omsorg kan det vara svårt att bedöma vad som är hälso- och sjukvård och vad som är socialtjänst.

Ett syfte med dokumentation inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten är att den ska vara ett arbetsverktyg för personalen. Därför behöver patientjournaler och personakter innehålla relevant information, till exempel uppgifter om planerade åtgärder. Vid planeringen av åtgärder inom hälso- och sjukvården kan det vara av betydelse att patienten har vissa behov som tillgodoses av socialtjänsten. Då behöver det journalföras i patientjournalen. I praktiken leder detta till att socialtjänstuppgifter som är av betydelse för vården av patienten, förutom i socialtjänstjournalen, också dokumenteras i patientjournalen.

Vårdgivarens ansvar

Det är vårdgivarens ansvar att det finns processer och rutiner som säkerställer att verksamheten uppfyller de krav och mål som ställs i lagar och föreskrifter, till exempel när det gäller innehållet i patientjournalen.

Mer information

Patientjournal – Syftet med en patientjournal

Socialstyrelsens handbok: Journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården

Lagar och föreskrifter

Patientdatalag (2008:355)

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:32) om användning av vävnader och celler i hälso- och sjukvården och vid klinisk forskning

Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:28) om blodverksamhet

Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:30) om donation och tillvaratagande av vävnader och celler

Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:31) om vävnadsinrättningar i hälso- och sjukvården m.m.

 


I texten på denna sida presenteras endast vissa huvuddrag i lagstiftningen på området. Texten innehåller förenklingar och är inte uttömmande. Det är författningstexten som gäller.


Informationen är framtagen i samarbete med ehälsomyndigheten logotyp