Ändamålsenlig och strukturerad dokumentation

Ändamålsenlig och strukturerad dokumentation är en viktig del för att personalen ska ha möjlighet att göra ett bra arbete för patienter och enskilda. Enhetliga begrepp, termer och klassifikationer bidrar till att informationen kan återfinnas, delas, tolkas entydigt och sammanställas.

Hälso- och sjukvård

Patientjournaler ska som huvudregel vara skrivna på svenska språket. De ska vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. Om den som dokumenterar till exempel använder förkortningar är det viktigt att de är allmänt vedertagna, både med hänsyn till patienten och till övrig personal som kan behöva använda journalen. Vid sammanhållen journalföring kan det bli särskilt viktigt att journalspråket är enhetligt, det vill säga att de begrepp och termer som används är gemensamma.

Vårdgivaren har ett ansvar för att säkerställa att de uppgifter som finns dokumenterade i en patientjournal finns tillgängliga på ett överskådligt sätt för den hälso- och sjukvårdspersonal som är behörig att ta del av uppgifterna. Vårdgivaren ansvarar även för att se till att uppgifterna i en patientjournal är entydiga.

För att försäkra sig om att uppgifterna är entydiga bör vårdgivaren använda följande publikationer när de är tillämpliga:

  • Socialstyrelsens termbank
  • Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem (ICD-10-SE)
  • Klassifikationer av vårdåtgärder (KVÅ)
  • Klassifikationer av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF)
  • Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (Snomed CT)

Socialtjänst

För socialtjänsten gäller reglerna i språklagen som anger att språket är svenska och att det ska vara vårdat, enkelt och begripligt. Journalanteckningar och andra handlingar som upprättas och som hör till den enskildes personakt ska vara väl strukturerade och tydligt utformade. Begrepp som används i dokumentationen ska så långt som möjligt vara entydiga. Av de upprättade handlingarna ska det framgå vad som är faktiska omständigheter och händelser av betydelse och vad som är bedömningar. En dokumenterad händelse av betydelse ska också innehålla uppgifter om när händelsen har inträffat. Av varje handling ska det framgå varifrån uppgifterna kommer, vem som har upprättat dem och när det gjordes.

Den som bedriver verksamhet (till exempel socialnämnd eller enskild utförare) bör så långt det är möjligt använda sig av verksamhetsanpassade kodverk, klassifikationer, blanketter och standardiserade mallar för dokumentation.

Den som bedriver verksamhet bör i tillämpliga delar använda

  • Socialstyrelsens termbank
  • Socialstyrelsens svenska version av WHO:s publikation ”Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa” (ICF)
  • Socialstyrelsens svenska version av WHO:s publikation ”Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, barn och ungdomsversion” (ICF-CY)

Mer information

Socialstyrelsens handbok: Journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården

Socialstyrelsens handbok: Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten

Lagar och föreskrifter

Patientdatalagen (2008:355)

Språklagen (2009:600)

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS

HSLF-FS Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården (2016:40)

 

Senast uppdaterad: 2019-10-31


I texten på denna sida presenteras endast vissa huvuddrag i lagstiftningen på området. Texten innehåller förenklingar och är inte uttömmande. Det är författningstexten som gäller.


Informationen är framtagen i samarbete med ehälsomyndigheten logotyp